Periimplantită severă cu pierdere osoasă verticală de 12 mm, în apropierea nervului mandibular: două reconstrucții osoase cu os propriu și o lecție esențială despre rolul gingiei.
Chiar și atunci când implanturile dentare se infectează și se pierde o cantitate mare de os, tratamentul nu se oprește aici. Cazul de mai jos arată cum o pacientă cu implanturi compromise de periimplantită și un defect osos vertical de 12 milimetri — foarte aproape de nervul mandibular — a putut fi tratată prin reconstrucția osului cu os propriu și implanturi noi. Dar cazul mai arată ceva, la fel de important: ce se întâmplă atunci când o etapă aparent „minoră” a tratamentului — adiția de gingie — este refuzată de pacient.
Cu ce probleme a venit pacienta
Pacienta avusese inițial patru implanturi dentare la mandibulă. Unul dintre ele căzuse deja singur, împreună cu lucrarea protetică — semn că osul din jurul lui fusese distrus complet de infecție. S-a prezentat la clinică cu cele trei implanturi rămase — două pe partea stângă jos și unul pe partea dreaptă jos — acuzând disconfort și sensibilitate.
În jurul implanturilor din stânga, gingia era vizibil inflamată, dureroasă la atingere, iar din jurul lor se elimina puroi — semnul clar al unei infecții active în jurul implanturilor, numită periimplantită. La implantul din dreapta, retragerea osului a determinat expunerea implantului.
Ce este periimplantita?
Cea mai simplă explicație: periimplantita este „parodontoza implanturilor”. La fel cum parodontoza distruge treptat osul din jurul dinților naturali, periimplantita este o infecție a țesuturilor din jurul unui implant dentar, care topește progresiv osul de susținere.
Există însă o diferență importantă: în jurul implanturilor, infecția avansează de regulă mai repede și mai „tăcut” decât în jurul dinților naturali. Implantul nu are ligamentul care leagă dintele de os și nici aceeași apărare biologică, așa că, în momentul în care apar durerea sau puroiul, pierderea de os este adesea deja avansată. Fără tratament, implantul își pierde suportul și trebuie îndepărtat, iar infecția se poate extinde la dinții vecini — exact ce s-a întâmplat în acest caz.
[FOTO: infecția din jurul implanturilor] [FOTO: spirele implantului din partea dreaptă, expuse]
De ce a ajuns pacienta în această situație
În acest caz, două cauze principale au acționat împreună:
- Cimentarea repetată a lucrărilor protetice. Lucrările fixate pe implanturi fuseseră cimentate și recimentate de mai multe ori de-a lungul timpului. La fiecare recimentare, o parte din ciment poate pătrunde tot mai adânc sub gingie, unde nu mai poate fi curățat. Resturile de ciment se comportă ca un corp străin: rețin bacterii și întrețin o inflamație permanentă. Studiile de specialitate arată o legătură clară între lucrările cimentate și apariția periimplantitei.
- Lipsa gingiei groase, cheratinizate și fixe. În jurul implanturilor exista doar o mucoasă subțire și mobilă, nu gingie „adevărată” — groasă și ferm atașată de os, ca cea din jurul dinților sănătoși. Gingia cheratinizată funcționează ca o garnitură de etanșare în jurul implantului: ține bacteriile la distanță și rezistă la periaj și la masticație. Fără ea, bariera de protecție lipsește, iar implantul devine mult mai vulnerabil la infecție.
Ce au arătat investigațiile
Investigația imagistică 3D (CBCT) a confirmat gravitatea situației: cele două implanturi din stânga erau sever afectate, iar la implantul din dreapta osul se retrăsese considerabil, lăsând expuse mai multe spire ale implantului.
Cel mai îngrijorător aspect: pe partea stângă, infecția distrusese 12 milimetri de os în înălțime, iar defectul ajungea foarte aproape de canalul mandibular —canalul prin care trece nervul care dă sensibilitatea buzei și a bărbiei. În plus, infecția se extinsese și la dintele vecin, care își pierduse o mare parte din osul de susținere.
Era clar că, după curățarea completă a țesuturilor infectate, aveau să rămână defecte osoase verticale semnificative, care nu se pot reface de la sine.
[FOTO: examinarea radiologică a celor 3 implanturi]
Planul de tratament, pas cu pas
1. Îndepărtarea celor 3 implanturi compromise și a dintelui vecin grav afectat, împreună debridarea și curățarea completă a țesuturilor infectate.
2. Vindecare — aproximativ 3 luni, pentru stabilizarea biologică a zonei.
3. Reconstrucția osoasă verticală cu os propriu (autolog) — una dintre cele mai complexe operații din chirurgia orală, cu o durată de aproximativ 4 ore.
4. Vindecarea grefei osoase — 4-5 luni.
5. Inserarea implanturilor noi în osul reconstruit.
6. Osteointegrarea (prinderea implanturilor în os) — aproximativ 3-4 luni.
7. Descoperirea implanturilor și adiția de gingie cheratinizată — o etapă esențială pentru protecția pe termen lung a osului reconstruit.
8. Lucrare provizorie — purtată aproximativ 3 luni.
9. Inițierea tratamentului ortodontic — pentru alinierea corectă a dinților și obținerea unui rezultat funcțional și estetic cât mai bun al lucrării definitive.
10. Lucrarea definitivă înșurubată (nu cimentată) — pentru igienă ușoară și control pe termen lung.
De ce a fost un caz atât de dificil
Patru implanturi compromise: unul se pierduse deja singur, iar celelalte trei au trebuit îndepărtate. Două dintre ele erau unite printr-o lucrare cimentată care nu era corect adaptată — marginile neadaptate și resturile de ciment au întreținut infecția, iar forțele de masticație s-au transmis necorespunzător către implanturi, accelerând topirea osului.
Infecția nu s-a limitat doar la implanturi: s-a extins și la dintele vecin, care a trebuit la rândul lui îndepărtat.
Cel mai grav element: pierderea osoasă verticală de 12 mm pe partea stângă, chiar în apropierea canalului mandibular. Prin acest canal trece nervul care dă sensibilitatea buzei și a bărbiei, iar orice manevră chirurgicală în zonă cere precizie maximă — lezarea lui poate lăsa amorțeală permanentă. Din acest motiv, întreaga reconstrucție a fost planificată în detaliu pe imagistica 3D (CBCT), iar blocurile de os au fost poziționate și fixate cu precizie deasupra zonei de risc.
Nu era suficient să tratăm infecția și să refacem osul: trebuia refăcută și gingia cheratinizată din jurul viitoarelor implanturi — tocmai lipsa ei contribuise la complicațiile apărute — și regândit complet modul în care viitoarea lucrare protetică distribuie forțele de masticație.
De ce am ales această soluție
Obiectivul nostru nu a fost doar să oprim infecția pentru moment, ci să obținem un rezultat stabil pentru mulți ani de acum înainte. O soluție „simptomatică” — doar curățarea infecției — ar fi lăsat pacienta fără dinți în zonă și fără os suficient pentru orice tratament viitor.
De aceea am ales reconstrucția completă: refacerea osului în înălțime cu os propriu și adiția de gingie cheratinizată, pentru a recrea fundația biologică pe care implanturile și lucrarea protetică să reziste pe termen lung.
Un detaliu esențial: lucrarea veche era cimentată pe implanturi. De aceea, atât lucrarea provizorie, cât și cea definitivă au fost gândite în variantă înșurubată: se pot îndepărta oricând pentru igienizare și control, iar riscul resturilor de ciment sub gingie — una dintre cauzele problemelor inițiale — dispare complet.
Riscurile discutate cu pacienta
Pacienta a fost informată în detaliu, înainte de a lua o decizie, despre:
- riscul crescut de eșec al reconstrucției osoase, într-o zonă deja afectată de infecție severă;
- posibilitatea ca grefa de os să nu se integreze complet sau să se resoarbă parțial după operație;
- disconfortul de după recoltarea blocului de os din propriul maxilar (umflătură, vânătaie, durere — temporare);
- riscul ca infecția să reapară, mai ales pe fondul unei periimplantite severe în antecedente și în lipsa unei gingii cheratinizate adecvate — risc care, așa cum se va vedea mai jos, s-a și confirmat;
- durata totală a tratamentului: aproximativ 12-18 luni de la prima intervenție până la lucrarea definitivă, cu controale regulate și igienă riguroasă;
- necesitatea schimbării conceptului protetic: lucrări înșurubate în locul celor cimentate;
- alternativele în lipsa reconstrucției: o punte cu sacrificarea dinților vecini sănătoși sau o proteză mobilă — ambele mai puțin favorabile pe termen lung.
Cum a decurs tratamentul
Prima reconstrucție a decurs foarte bine. După îndepărtarea implanturilor compromise și a dintelui afectat, urmată de perioada de vindecare, am realizat reconstrucția osoasă verticală printr-o tehnică recunoscută internațional — tehnica Khoury: blocuri subțiri de os recoltate din propriul maxilar al pacientei (din zona din spatele molarilor), fixate cu șuruburi fine pentru a reconstrui pereții defectului, ca o „cofrare” naturală umplută apoi cu os.
Folosirea osului propriu — standardul de aur în reconstrucțiile osoase — a permis refacerea înălțimii osului până aproape de nivelul inițial, în ciuda complexității intervenției de aproximativ 4 ore, desfășurată în siguranță deasupra zonei nervului mandibular.
[FOTO: radiografia cu adiția osoasă și șuruburile de fixare ale blocurilor]
După 4-5 luni de vindecare am inserat implanturile noi, care s-au integrat în os în aproximativ 3-4 luni. A urmat descoperirea implanturilor și modelarea gingiei cu ajutorul unor cape de vindecare, apoi lucrarea provizorie. În perioada purtării lucrării provizorii a fost inițiat tratamentul ortodontic, o etapă esențială pentru corectarea poziției dinților și pregătirea terenului în vederea realizării lucrării definitive, contribuind la un rezultat funcțional și estetic stabil pe termen lung.
[FOTO: radiografia cu inserarea implanturilor]
[FOTO: capele de vindecare]
[FOTO: lucrare provizorie — dr. Iasmin]
Momentul care a schimbat totul: etapa refuzată
Urma adiția de gingie cheratinizată — etapa 7 din plan. Aici însă pacienta a luat o decizie care avea să influențeze negativ evoluția tratamentului: percepând-o ca pe o intervenție „în plus”, a refuzat-o.
După câteva luni, pacienta a revenit cu infecție pe partea stângă. În jurul implanturilor noi — abia integrate în osul reconstruit — se pierduse deja aproximativ 30% din os. Fără bariera de gingie groasă și cheratinizată, pe un teren care mai trecuse printr-o periimplantită severă, infecția recidivase — exact mecanismul despre care discutasem la începutul tratamentului.
A trebuit să îndepărtăm implanturile de pe partea stângă și, după o nouă perioadă de vindecare, să refacem încă o dată osul pe verticală — a doua reconstrucție osoasă verticală în aceeași zonă.
Abia atunci, confruntându-se cu deteriorarea rapidă a rezultatului obținut cu atâta efort, pacienta a înțeles rolul gingiei și a acceptat adiția de gingie.
Unde suntem acum
Pe partea dreaptă, tratamentul este aproape încheiat: osul a fost refăcut, implanturile s-au integrat, iar adiția de gingie — una consistentă, care a creat o bandă de gingie groasă și fixă în jurul implanturilor — este finalizată. Urmează lucrarea protetică definitivă, înșurubată.
Pe partea stângă, a doua reconstrucție osoasă verticală este în perioada de integrare. După consolidarea osului urmează inserarea implanturilor noi, apoi — de această dată fără excepții — adiția de gingie și, la final, lucrarea protetică.
[FOTO: radiografia cu cea de-a doua reconstrucție osoasă verticală]
Lecția acestui caz
Osul dă implanturilor stabilitate, dar gingia cheratinizată este cea care îl protejează. Oricât de reușită ar fi o reconstrucție osoasă, fără o gingie groasă, fixă și cheratinizată în jurul implanturilor, rezultatul rămâne vulnerabil. În acest caz, refuzarea unei etape percepute ca „opțională” a însemnat o nouă infecție, pierderea implanturilor abia integrate și încă o operație de reconstrucție — adică multe luni de tratament în plus. Adiția de gingie nu este un moft: face parte din tratament.
Întrebări frecvente despre implanturile compromise
Se poate reface osul pierdut din cauza periimplantitei?
Da. Chiar și defecte verticale de 12 mm pot fi reconstruite cu os propriu, prin tehnici avansate precum tehnica Khoury. Este însă o intervenție de mare complexitate, care trebuie realizată de un chirurg cu experiență în reconstrucții osoase verticale.
Este periculoasă adiția de os în apropierea nervului mandibular?
Zona cere precizie maximă deoarece lezarea nervului poate produce amorțeală a buzei și bărbiei. Cu planificare 3D pe CBCT și o tehnică chirurgicală riguroasă, intervenția se poate realiza în siguranță — așa cum s-a întâmplat și în acest caz.
De ce se infectează implanturile dentare?
Cauzele frecvente includ igiena insuficientă, fumatul, boala parodontală netratată, lipsa gingiei cheratinizate din jurul implanturilor și — ca în acest caz — lucrările protetice cimentate incorect adaptate, ale căror resturi de ciment rămase sub gingie întrețin infecția.
Ce este gingia cheratinizată și de ce contează la implanturi?
Este gingia groasă, fermă și fixată de os — cea de culoare roz-deschis din jurul dinților sănătoși. În jurul implanturilor, ea acționează ca o garnitură de etanșare: ține bacteriile la distanță și rezistă la periaj și masticație. Când lipsește, riscul de periimplantită crește semnificativ — de aceea adiția de gingie face parte din tratamentul corect, nu este o etapă opțională.
Ce este mai bine: lucrare cimentată sau înșurubată pe implanturi?
Studiile arată că lucrările înșurubate au un risc semnificativ mai mic de periimplantită. Ele pot fi îndepărtate oricând pentru igienizare și control, fără riscul resturilor de ciment sub gingie.
Cât durează un astfel de tratament complet?
În cazuri complexe, cu reconstrucție osoasă verticală, tratamentul durează în total aproximativ 12-18 luni, de la îndepărtarea implanturilor compromise până la lucrarea definitivă. Complicațiile — cum a fost recidiva din acest caz, apărută după refuzul adiției de gingie — pot adăuga luni suplimentare de tratament.
Dacă mi-am pierdut implanturile, mai pot pune altele?
În marea majoritate a cazurilor, da. Pierderea unui implant nu înseamnă sfârșitul tratamentului: după tratarea infecției și refacerea osului, se pot insera implanturi noi, cu rezultate stabile pe termen lung.
Despre autor
Prof. Univ. Dr. Horia Barbu are peste 20 de ani de experiență în implantologie orală și chirurgie dento-alveolară și desfășoară o activitate clinică și academică susținută în domeniul tratamentelor implantare și al cazurilor complexe. Activitatea sa științifică este reflectată în articole publicate în literatura de specialitate, cu vizibilitate internațională, fiind evidențiată și de platforma independentă Expertscape.